| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Izin pemakaian tanah dan/bangunan pengairan |
| 2. | \"Perpanjangan Izin pemakaian tanah dan/bangunan pengairan\ |
| 3. | Izin Pelaksanaan Konstruksi Pada Sumber Daya Air |
| 4. | Izin Penggunaan Sumber Daya Air Untuk Kebutuhan Bukan Usaha |
| 5. | Perpanjangan Izin Penggunaan Sumber Daya Air Untuk Kebutuhan Bukan Usaha |
| 6. | \"Perubahan Izin Penggunaan Sumber Daya Air Untuk Kebutuhan Bukan Usaha\ |
| 7. | \"Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang untuk Kegiatan Berusaha\ |
| 8. | \"Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang untuk Kegiatan Non Berusaha\ |
| 9. | Konfirmasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang untuk |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Lisensi Arsitek (Baru) |
| 2. | Lisensi Arsitek (Perpanjangan) |
| 3. | Lisensi Arsitek (Penggantian) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Rekomendasi Teknis SIUP MB Distributor (Minuman Beralkohol) |
| 2. | \"Rekomendasi Teknis SIUP Distributor Terdaftar Bahan Berbahaya\ |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | 1. Izin TPT KB dari Hutan Alam |
| 2. | Hutan tanaman |
| 3. | Hutan Rakyat pada Hutan Produksi |
| 4. | Perubahan (addendum) PBPHH atau POKPHH |
| 5. | 2. Perluasan perizinan berusaha pengelolaan hasil hutan (PBPHH) dengan kapasitas produksi s/d < 6000 M3 /TH |
| 6. | 3. Penurunan kapasitas produksi perizinan berusaha pengelolaan hasil hutan dengan kapasitas produksi dibawah 6000 M3 /TH |
| 7. | 4. Persetujuan perluasan perizinan berusaha pengelolaan hasil hutan dengan kapasitas produksi dibawah 6000 M3/TH |
| 8. | 5. Perubahan atau penggantian nama |
| 9. | pemindahtanganan |
| 10. | penggabungan |
| 11. | pindah lokasi |
| 12. | dan penambahan gudang perizinan berusaha pengelolaan hasil hutan dengan kapasitas produksi dibawah 6000 M3/TH |
| 13. | 6. Perubahan komposisi ragam produk perizinan berusaha pengelolaan hasil hutan dengan kapasitas produksi dibawah 6000 M3/TH |
| 14. | 7. Persetujuan penggunaan kawasan Hutan untuk Kegiatan Pembangunan Fasilitas Umum yang Bersifat Non Komersial untuk Luas paling Banyak 5 ha |
| 15. | 8. Persetujuan Pemanfaatan Kayu Kegiatan Non Kehutanan (PKKNK) Pada Areal Hutan Produksi melalui Persetujuan Kawasan Hutan |
| 16. | 9. Persetujuan Pemanfaatan Kayu Kegiatan Non Kehutanan (PKKNK) untuk Areal Penggunaan Lain (APL) yang telah dibebani Perizinan Non Kehutanan |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP |
| 2. | Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 |
| 3. | Denah Lokasi dan Denah ruang tempat praktik |
| 4. | Fotokopi ijazah yang dilegalisir |
| 5. | Fotokopi STR dan SIP Dokter spesialis penyakit dalam konsultan ginjal hipertensi (Sp.PD KGH) |
| 6. | Daftar Tenaga kerja Perawat mahir Hemodialisis minimal 3 orang |
| 7. | 1 orang Teknisi Elektromedik |
| 8. | 1 orang konsultan ginjal hipertensi sebagai supervisor |
| 9. | Tenaga Administrasi dan tenaga lainnya yang dilampiri KTP |
| 10. | Ijazah |
| 11. | STR |
| 12. | dan Izin kerja dari Dinas Kesehatan Kota Magelang |
| 13. | Surat keterangan domisili tempat usaha diketahui Kelurahan dan Kecamatan |
| 14. | Fotokopi sertifikat tanah |
| 15. | Fotokopi PBG |
| 16. | SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan) |
| 17. | Surat Rekomendasi dari Asosiasi Organisasi |
| 18. | Surat pernyataan bermaterai 10.000 |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP yang masih berlaku |
| 2. | Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 cm |
| 3. | Denah lokasi dan denah tempat praktik |
| 4. | Fotokopi sertifikat tanah |
| 5. | Fotokopi PBG |
| 6. | Surat Keterangan Domisili Tempat Praktik diketahui kelurahan dan kecamatan |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah |
| 8. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Magelang |
| 9. | Surat rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi dibidang Penyehat Tradisional yang bersangk |
| 10. | Daftar Tenaga kerja dilampiri Foto copy KTP |
| 11. | Ijazah |
| 12. | SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan) |
| 13. | Surat pengantar Puskesmas setempat |
| 14. | Surat pernyataan bermaterai 10.000 |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP yang masih berlaku |
| 2. | Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 cm |
| 3. | Denah lokasi dan denah tempat praktik |
| 4. | Fotokopi sertifikat tanah |
| 5. | Fotokopi PBG |
| 6. | Surat Keterangan Domisili Tempat Praktik diketahui kelurahan dan kecamatan |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah |
| 8. | Rekomendasi dari DKK |
| 9. | Daftar Tenaga kerja dilampiri Foto copy KTP |
| 10. | Ijazah |
| 11. | SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan) |
| 12. | Dokumen tentang pengalaman di bidang pengobat tradisional |
| 13. | Memiliki surat izin pengobat tradisional di negaranya |
| 14. | Rekomendasi dari Departemen Kesehatan di Negaranya |
| 15. | Surat pernyataan bermaterai 10.000 |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP yang masih berlaku |
| 2. | Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 cm |
| 3. | Denah lokasi dan denah tempat praktik |
| 4. | Fotokopi sertifikat tanah |
| 5. | Fotokopi PBG |
| 6. | Surat Keterangan Domisili Tempat Praktik diketahui kelurahan dan kecamatan |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah |
| 8. | Rekomendasi dari DKK |
| 9. | Daftar Tenaga kerja dilampiri Foto copy KTP |
| 10. | Ijazah |
| 11. | SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan) |
| 12. | Dokumen tentang pengalaman di bidang pengobat tradisional |
| 13. | Memiliki surat izin pengobat tradisional di negaranya |
| 14. | Rekomendasi dari Departemen Kesehatan di Negaranya |
| 15. | Surat pernyataan bermaterai 10.000 |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | * Persyaratan administrasi : |
| 2. | Dokumen kajian mengenai pertimbangan persetujuan pendirian UTD (kelas madya dan pratama) yang diusulkan meliputi kecukupan pemenuhan kebutuhan darah di provinsi/kabupaten/kota saat ini dan waktu tempuh lokasi UTD yang diusulkan dengan lokasi UTD lain dan/atau rumah sakit sekitar |
| 3. | Dokumen profil UTD yang diusulkanmeliputi nama dan alamat lengkap |
| 4. | visi |
| 5. | misi |
| 6. | struktur organisasi dan waktu pelayanan UTD. |
| 7. | Dokumen denah bangunan UTD. |
| 8. | Dokumen self assessment UTD meliputi kemampuan pelayanan UTD dan pemenuhan persyaratan sarana |
| 9. | prasarana |
| 10. | peralatan |
| 11. | kendaraan dan sumber daya manusia UTD sesuai dengan jenis kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan. |
| 12. | * Persyaratan perpanjangan antara lain: |
| 13. | Dokumen perizinan berusaha UTD yang masih berlaku |
| 14. | Dokumen profil UTD meliputi nama dan alamat lengkap |
| 15. | visi |
| 16. | misi |
| 17. | struktur organisasi |
| 18. | dan waktu pelayanan UTD; dan |
| 19. | Dokumen self assessment UTD meliputi kemampuan pelayanan UTD dan pemenuhan persyaratan sarana |
| 20. | prasarana |
| 21. | peralatan |
| 22. | kendaraan dan sumber daya manusia UTD sesuai dengan jenis kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan. |
| 23. | * Perubahan perizinan berusaha UTD dilakukan apabila terjadi perubahan terhadap nama UTD |
| 24. | identitas kepemilikan UTD |
| 25. | jenis kelas kemampuan pelayanan UTD dan/atau alamat UTD dengan melampirkan persyaratan perubahan perizinan berusaha: |
| 26. | Dokumen profil UTD meliputi nama dan alamat lengkap |
| 27. | visi |
| 28. | misi |
| 29. | struktur organisasi dan waktu pelayanan UTD |
| 30. | Dokumen Perizinan Berusaha UTD yang masih berlaku |
| 31. | Dokumen perubahan NIB |
| 32. | Dokumen self assessment UTD meliputi kemampuan pelayanan UTD dan pemenuhan persyaratan sarana |
| 33. | prasarana |
| 34. | peralatan |
| 35. | kendaraan dan sumber daya manusia UTD sesuai dengan jenis kelas kemampuan pelayanan UTD yang diusulkan. |
| 36. | * Persyaratan Khusus : |
| 37. | Daftar kelengkapan sarana |
| 38. | prasarana dan peralatannya sesuai dengan jenis kelas kemampuan UTD yang diusulkan |
| 39. | Daftar kendaraan UTD |
| 40. | Daftar SDM sesuai dengan jenis kelas kemampuan UTD yang diusulkan |
| 41. | kompetensi profesi dan kewenangan pekerjaannya |
| 42. | Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di UTD |
| 43. | Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3). |
| 44. | Struktur Organisasi |
| 45. | Data SDM |
| 46. | * Bangunan UTD: |
| 47. | Bangunan UTD didesain untuk menjaga darah dan komponen darah dari kontaminasi |
| 48. | memungkinkan alur kerja yang sesuai bagi sumber daya manusia |
| 49. | pendonor dan komponen darah dalam rangka meminimalkan risiko kesalahan produksi dan memungkinkan kegiatan pembersihan dan perawatan yang efisien. |
| 50. | Bangunan UTD dan fasilitasnya didesain agar mudah dibersihkan dan dirawat sehingga memperkecil risiko kontaminasi. |
| 51. | Bangunan UTD didesain dan dilengkapi sedemikian rupa sehingga dapat memberikan perlindungan maksimal terhadap kemasukan binatang |
| 52. | termasuk serangga. |
| 53. | Luas Bangunan UTD meliputi luas bangunan UTD kelas pratama minimal: 108 m2 dan luas bangunan UTD kelas madya minimal: 300 m2 |
| 54. | Bangunan UTD dilengkapi papan nama UTD untuk memberikan informasi kepada calon Pendonor Darah yang berminat. |
| 55. | Bangunan UTD harus menyediakan aksesibilitas untuk jalur transportasi publik dan area parkir yang memadai yang bertujuan agar lokasi mudah dijangkau oleh masyarakat atau dekat jalan raya. |
| 56. | * Ruang UTD: |
| 57. | Pemanfaatan ruang dalam bangunan UTD harus efektif sesuai dengan fungsi pelayanan. |
| 58. | Desain tata ruang harus memperhatikan alur kegiatan petugas |
| 59. | pendonor danpengunjung |
| 60. | oleh sebab itu ruang dalam bangunan UTD terbagi atas beberapa kelompok |
| 61. | yaitu: area penerimaan |
| 62. | area pelayanan donor darah |
| 63. | area laboratorium |
| 64. | area perkantoran |
| 65. | area penunjang |
| 66. | Persyaratan minimal jenis dan luas ruang UTD pada tiap kelompok area sesuai angka 2) dipenuhi berdasarkan kelas kemampuan UTD yang diusulkan dan ketentuan ini mengacu pada Desain Tipikal Bangunan UTD yang ditetapkan oleh Menteri. |
| 67. | Penambahan luas ruang maupun penambahan jenis ruang di luar dari yang tercantum dalam persyaratan minimal ruang UTD juga dimungkinkan mempertimbangkan kebutuhan UTD dan rencana bertahap untuk meningkatkan kelas kemampuannya sesuai ilmu pengetahuan dan teknologi terkait pelayanan darah. |
| 68. | * Prasarana UTD: |
| 69. | Prasarana yang tersedia dalam bangunan UTD secara umum paling sedikit meliputi: instalasi air minum/air bersih |
| 70. | instalasi air hujan |
| 71. | instalasi air kotor (termasuk limbah) |
| 72. | instalasi listrik |
| 73. | sistem ventilasi dan pengkondisian udara |
| 74. | sistem proteksi petir |
| 75. | sistem pencahayaan |
| 76. | penanganan kebisingan dan getaran |
| 77. | pengelolaan sampah (termasuk limbah medis) |
| 78. | fasilitas komunikasi dan informasi |
| 79. | sarana keselamatan dan sarana transportasi horizontal/vertikal. |
| 80. | Bangunan UTD memiliki sarana yang memastikan kesehatan dan keselamatan kerja personel serta penanganannya |
| 81. | khususnya di area laboratorium. |
| 82. | Persyaratan teknis minimal prasarana dalam tiap ruang UTD dipenuhi sesuai dengan ketentuan yang mengacu pada Desain Tipikal Bangunan UTD yang ditetapkan oleh Menteri. |
| 83. | Dalam memenuhi persyaratan teknis sarana dan prasarana dapat dipenuhi secara terpadu/bergabung dengan mempertimbangkan kondisi beberapa ruang yang saling berdekatan atau dalam area ruangan yang sama. |
| 84. | * Peralatan UTD: |
| 85. | Peralatan di tiap ruang dalam bangunan UTD minimal harus disediakan berdasarkan jenis kelas kemampuannya. |
| 86. | Penyediaan peralatan ini harus disesuaikan dengan desain tata ruang agar petugas bekerja dengan nyaman dan aman. |
| 87. | Persyaratan teknis minimal peralatan di tiap ruang UTD dipenuhi berdasarkan jenis kelas kemampuan UTD yang diusulkan sesuai dengan ketentuan yang mengacu pada Desain Tipikal Bangunan UTD yang ditetapkan oleh Menteri. |
| 88. | Penambahan jenis peralatan di luar dari yang tercantum dalam persyaratan teknis minimal dimungkinkan mempertimbangkan kebutuhan UTD dan rencana bertahap untuk meningkatkan kelas kemampuannya sesuai ilmu pengetahuan dan teknologi terkait pelayanan darah. |
| 89. | Jumlah peralatan yang disediakan disesuaikan dengan kebutuhan UTD. |
| 90. | Peralatan kesehatan UTD harus bersih |
| 91. | terawat |
| 92. | terkualifikasi |
| 93. | dan dikalibrasi sesuai SPO yang berlaku. |
| 94. | Furnitur perkantoran yang dirancang untuk keamanan dan kenyamanan pengguna dan memenuhi persyaratan minimal sesuai jenis kelas kemampuan UTD yang diselenggarakan. |
| 95. | * Kendaraan UTD: |
| 96. | Persyaratan minimal kendaraan UTD meliputi: mobil donor darah UTD paling sedikit 1 (satu) unit dan kendaraan untuk distribusi darah |
| 97. | paling sedikit 1 (satu) unit kendaraan roda dua. |
| 98. | Mobil donor darah didesain mendukung alur pelayanan donor darah yang baik saat kegiatan mobile unit (luar gedung) untuk meminimalkan risiko serta pembersihan dan pemeliharaan yang efisien sekaligus menjamin darah pendonor tetap terjaga suhunya hingga kembali ke UTD. Dalam mobil donor darah terdapat peralatan pengambilan darah pendonor. |
| 99. | Kendaraan untuk distribusi darah bertujuan untuk mendistribusikan darah siap pakai kepada rumah sakit yang meminta darah untuk keperluan transfusi dan/atau kepada UTD lain yang membutuhkan. |
| 100. | Ketentuan teknis mobil donor ditetapkan oleh Menteri. |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Foto copy KTP |
| 2. | Pas Foto berwarna 4x6 |
| 3. | Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi |
| 4. | Fotokopi Ijazah |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 7. | Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (Update SISDMK). |
| 8. | Surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebelumnya (untuk praktek ke 2 dan ke 3) |
| 9. | Izin praktek sebelumnya untuk pengajuan praktek ke 2 dan 3. |
| 10. | Izin lama (untuk perpanjangan) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Foto copy KTP |
| 2. | Pas Foto berwarna 4x6 |
| 3. | Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi |
| 4. | Fotokopi Ijazah |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 7. | Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (update SISDMK) |
| 8. | Surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebelumnya (untuk praktek ke 2 dan ke 3) |
| 9. | Izin praktek sebelumnya untuk pengajuan praktek ke 2 dan 3 |
| 10. | Izin lama (untuk perpanjangan) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Foto copy KTP |
| 2. | Pas Foto berwarna 4x6 |
| 3. | Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi |
| 4. | Fotokopi Ijazah |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 7. | Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. |
| 8. | Surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebelumnya (untuk praktek ke 2 dan ke 3) |
| 9. | Izin praktek sebelumnya untuk pengajuan praktek ke 2 dan 3 |
| 10. | Izin lama (untuk perpanjangan) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Foto copy KTP |
| 2. | Pas Foto berwarna 4x6 |
| 3. | Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi |
| 4. | Fotokopi Ijazah |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 7. | Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. |
| 8. | Surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebelumnya (untuk praktek ke 2 dan ke 3) |
| 9. | Izin praktek sebelumnya untuk pengajuan praktek ke 2 dan 3 |
| 10. | Izin lama (untuk perpanjangan) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Foto copy KTP |
| 2. | Pas Foto berwarna 4x6 |
| 3. | Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi |
| 4. | Fotokopi Ijazah |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 7. | Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (update SISDMK). |
| 8. | Surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebelumnya (untuk praktek ke 2 dan ke 3) |
| 9. | Izin praktek sebelumnya untuk pengajuan izin praktek ke 2 dan 3 |
| 10. | Izin lama (untuk perpanjangan) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Foto copy KTP |
| 2. | Pas Foto berwarna 4x6 |
| 3. | Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi |
| 4. | Fotokopi Ijazah |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 7. | Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (update SISDMK). |
| 8. | Surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebelumnya (untuk praktek ke 2 dan ke 3) |
| 9. | Izin praktek sebelumnya untuk pengajuan izin praktek ke 2 dan 3 |
| 10. | Izin lama (untuk perpanjangan) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Foto copy KTP |
| 2. | Pas Foto berwarna 4x6 |
| 3. | Fotokopi STRE yang masih berlaku dan dilegalisasi |
| 4. | Fotokopi Ijazah |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat Rekomendasi dari organisasi profesi |
| 7. | Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (update SISDMK) |
| 8. | Surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebelumnya (untuk praktek ke 2 dan ke 3) |
| 9. | Izin praktek sebelumnya untuk pengajuan izin praktek ke 2 dan 3 |
| 10. | Izin Lama (jika perpanjangan) |
| 11. | SIP dicabut dan surat keterangan pencabutan |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | * Persyaratan umum: |
| 2. | dokumen profil Griya Sehat paling sedikit memuat nama |
| 3. | alamat lengkap |
| 4. | denah ruangan |
| 5. | struktur organisasi |
| 6. | ketenagaan |
| 7. | dan metode pelayanan |
| 8. | dokumen self assessment; dan |
| 9. | Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan usaha baru selama 6 (enam) bulan sejak NIB diterbitkan. |
| 10. | * Persyaratan perpanjangan sertifikat standar: |
| 11. | dokumen sertifikat standar usaha Griya Sehat atau surat izin operasional Griya Sehat sebelumnya yang masih berlaku |
| 12. | dokumen self assessment Griya Sehat meliputi penggunaan metode |
| 13. | alat dan bahan |
| 14. | pemenuhan persyaratan bangunan |
| 15. | prasarana |
| 16. | peralatan |
| 17. | dan SDM |
| 18. | * Persyaratan Perubahan : |
| 19. | Dokumen sertifikat standar Griya Sehat yang masih berlaku |
| 20. | Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum |
| 21. | nama Griya Sehat |
| 22. | kepemilikan modal |
| 23. | dan/atau alamat Griya Sehat |
| 24. | yang ditandatangani pemilik Griya Sehat. |
| 25. | Dokumen perubahan NIB |
| 26. | Dokumen self assessment Griya Sehat meliputi penggunaan metode |
| 27. | alat dan bahan |
| 28. | pemenuhan persyaratan bangunan |
| 29. | prasarana |
| 30. | peralatan |
| 31. | dan SDM. |
| 32. | * Perubahan terhadap sertifikat standar Griya Sehat dilakukan dalam hal terjadi perubahan: |
| 33. | kepemilikan modal |
| 34. | nama Griya Sehat |
| 35. | alamat dan lokasi Griya Sehat; dan/atau |
| 36. | jenis badan hukum. |
| 37. | * Persyaratan Khusus : |
| 38. | Dokumen sarana |
| 39. | prasarana dan peralatan |
| 40. | Dokumen SIPTKT bagi semua Tenaga Kesehatan Tradisional yang bekerja di Griya Sehat |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | * Resiko Tinggi |
| 2. | KTP |
| 3. | Memiliki Akun SIINAS |
| 4. | Dokumen yang menerangkan berlokasi di kawasan peruntukan industri |
| 5. | Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 6. | Sertifikat tanah (HGB dilengkapi MOU) |
| 7. | PBG |
| 8. | Gambar teknis IMB |
| 9. | Polygon Lokasi Usaha |
| 10. | * Resiko Menengah Tinggi |
| 11. | KTP |
| 12. | Memiliki Akun SIINAS |
| 13. | Dokumen yang menerangkan berlokasi di kawasan peruntukan industri |
| 14. | Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| 15. | Sertifikat tanah (HGB dilengkapi MOU) |
| 16. | PBG |
| 17. | Gambar teknis IMB/PBG |
| 18. | Polygon Lokasi Usaha |
| 19. | * Resiko Rendah & Menengah Rendah |
| 20. | Memiliki Akun SIINAS |
| 21. | KTP |
| 22. | Nomor Induk Berusaha (NIB) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP Penanggung jawab |
| 2. | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 |
| 3. | Denah Lokasi |
| 4. | Denah bangunan |
| 5. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter |
| 6. | Surat keterangan domisili dari kelurahan setempat |
| 7. | Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. 10.000 |
| 8. | - |
| 9. | Fotokopi ijazah Nasional Tingkat Mahir |
| 10. | Daftar tenaga kerja dilengkapi dengan KTP |
| 11. | Ijazah |
| 12. | Fotokopi IMB/PBG |
| 13. | Fotokopi sertifikat tanah |
| 14. | Surat keterangan sewa kontrak (apabila bangunan bukan milik sendiri) |
| 15. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan |
| 16. | Surat Persetujuan dari tetangga/warga sekitar di ketahui Lurah dan Camatri) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP Dokter Penanggung jawab |
| 2. | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 |
| 3. | Denah Lokasi |
| 4. | Denah bangunan |
| 5. | Daftar peralatan |
| 6. | Daftar Kosmetik dan Produk |
| 7. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Setempat |
| 8. | Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan (apabila ahli kecantikan bukan pemilik salon) bermaterai Rp. 6000 |
| 9. | - |
| 10. | Surat Pernyataan Dokter konsultan (dianjurkan untuk salon kecantikan type A dan B) bermaterai Rp. 6.000 |
| 11. | - |
| 12. | Daftar tenaga kerja (nama |
| 13. | alamat |
| 14. | jabatan |
| 15. | tanggal lulus |
| 16. | Nomor Izin Kerja) dilengkapi dengan Foto copy KTP |
| 17. | Ijazah |
| 18. | STR dan Surat Izin Praktek dari Dinas Kesehatan Kota Magelang (semua tenaga kerja) |
| 19. | Fotokopi IMB/PBG |
| 20. | Fotokopi perjanjian sewa kontrak apabila bangunan gedung bukan milik sendiri |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Sertifikat tanah (selain HM ditambah MOU dengan pemilik) |
| 2. | IMB/PGB |
| 3. | Gambar teknis IMB/PBG |
| 4. | Polygon lokasi usaha |
| 5. | Daftar sarana |
| 6. | prasarana |
| 7. | bangunan |
| 8. | peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai |
| 9. | Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi |
| 10. | Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik |
| 11. | Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik |
| 12. | Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
| 13. | Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA). |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP Dokter Penanggung jawab |
| 2. | Biodata Pemohon |
| 3. | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 |
| 4. | Denah Lokasi |
| 5. | Denah bangunan praktek |
| 6. | Foto copy IMB/PBG |
| 7. | Foto copy sertifikat / ijazah Pengobat Tradisional yang disahkan kejaksaan |
| 8. | Surat keterangan lurah setempat |
| 9. | Rekomendasi organisasi profesi |
| 10. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Setempat |
| 11. | Surat pengantar / rekomendasi dari puskesmas setempat |
| 12. | Daftar tenaga kerja (nama |
| 13. | alamat |
| 14. | jabatan |
| 15. | tanggal lulus |
| 16. | Nomor Izin Kerja) dilengkapi dengan Foto copy KTP |
| 17. | Ijazah |
| 18. | STR dan Surat Izin Praktek dari Dinas Kesehatan Kota Magelang (semua tenaga kerja) |
| 19. | Fotokopi SPPL atau UKL/UPL |
| 20. | Fotokopi kerjasama pengelolaan limbah medis |
| 21. | Daftar Peralatan |
| 22. | Surat Perjanjian sewa kontrak bermaterai Rp. 10.000 |
| 23. | - bila bangunan tersebut menyewa |
| 24. | Surat Pernyataan sanggup tunduk kepada peraturan yang berlaku dan keabsahan data dari penanggung Jawab bermaterai Rp. 10.000 |
| 25. | - |
| 26. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Magelang |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotokopi KTP |
| 2. | Pas foto berwarna ukuran 4X6 |
| 3. | Fotokopi ijazah yang dilegalisir |
| 4. | Fotokopi STR-ATLM / STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan WNA |
| 5. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 6. | Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan (Update SISDMK) |
| 7. | Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 8. | SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua dan ketiga) |
| 9. | Persetujuan dari tempat praktek sebelumnya untuk praktek ke 2 dan 3. |
| 10. | Izin praktek lama (Untuk perpanjangan) |
| # | Persyaratan |
|---|---|
| 1. | Fotocopy KTP Pemohon |
| 2. | Dokumen perolehan Hak |
| 3. | Surat keterangan pelunasan retribusi |
| 4. | Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar |
| 5. | Fotocopy izin pemindahtanganan diketahui Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan bagi kios (Investasi) |
| 6. | Surat Keterangan waris/hibah dari kelurahan setempat (bagi yang balik nama waris) |
